இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையம் (IRDAI) ரொக்கமில்லா சுகாதார கோரிக்கைகளை (Cashless Health Claims) “மூன்று மணி நேரத்தில்” தீர்க்குமாறு சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு உத்தரவிட்டுள்ளது.
காப்பீட்டாளர்கள் “ஒரு மணி நேரத்திற்குள்” டிஜிட்டல் முறையில் பாலிசிதாரருக்கு பணமில்லா கோரிக்கைகளுக்கான முன் அங்கீகாரத்தை (Pre-authorisation) வழங்க வேண்டும்.
மூன்று மணி நேரத்திற்கும் மேலாக கோரிக்கையைத் தீர்ப்பதில் தாமதம் ஏற்பட்டால், மருத்துவமனையால் வசூலிக்கப்படும் கூடுதல் தொகையை பங்குதாரர்களின் நிதியிலிருந்து காப்பீட்டாளர் செலுத்த வேண்டும்.
சிகிச்சையின் போது மரணம் ஏற்பட்டால் மருத்துவமனைகள் உடனடியாக உடலை வெளியிடுவதை காப்பீட்டாளர்கள் உறுதி செய்ய வேண்டும்.
க்ளைம் நிராகரிக்கப்பட்டாலோ அல்லது ஓரளவுக்கு அனுமதிக்கப்படாவிட்டாலோ, பாலிசி ஆவணத்தின் குறிப்பிட்ட விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளுடன் தொடர்புடைய விவரங்கள் உரிமைகோருபவருக்கு அளிக்கப்பட வேண்டும்.
புதிய விதிகள் ஜூலை 31 ஆம் தேதிக்குள் நடைமுறைப்படுத்தப்பட உள்ளன. தற்போது, சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவர் டிஸ்சார்ஜ் செய்வதற்கான ஒப்புதலை அளித்த பிறகு, ஒரு மருத்துவமனை பொதுவாக 6-8 மணிநேரம் பில்களைச் செயல்படுத்துகிறது. காப்பீட்டாளர் பில்லை அழிக்க மற்றொரு 4-6 மணிநேரம் ஆகும், அந்த நேரத்தில் இறுதி பில்லில் மற்றொரு அரை நாள் கட்டணங்கள் சேர்க்கப்படும்.
இந்தியாவில் 75% கிளைம்கள் TPA க்கள் மூலமாகவே செட்டில் செய்யப்படுகிறது.
பொதுவாக கிளைம்கள் Third Party Administrators (TPAs) மூலமாகவே இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களுக்கு செல்கின்றன. இந்த TPA க்களிடம் போதிய நிபுணத்துவம் இல்லாததே கிளைம் செட்டில் செய்ய அதிக நேரத்தை எடுத்து கொள்கிறது.
பெரும்பாலும் மருத்துவமனை மற்றும் காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கு இடையே தகவல் பரிமாற்றத்தில் தாமதம் ஏற்படுகிறது மற்றும் டிஸ்சார்ஜ் சுருக்கம் மற்றும் பில்களை TPA க்கு சமர்ப்பிப்பதில் தாமதம் ஏற்படுகிறது. மருத்துவமனை பேக்கேஜ் கட்டணத்தை பின்பற்றவில்லை என்றால் சர்ச்சைகள் எழுகின்றன. இந்தமாதிரி நேரங்களில் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பில்-களை செட்டில் செய்ய மாட்டார்கள் & கிளைம்களையும் செட்டில் செய்ய மாட்டார்கள்.
டிபிஏக்களுடன் ஒப்பிடும்போது, இன்ஹவுஸ் க்ளெய்ம் செட்டில்மென்ட் செயல்முறையைக் கொண்ட காப்பீட்டாளர்கள், க்ளைம்களைத் தீர்க்க விரைவான நேரத்தைக் கொண்டுள்ளனர்.
IRDAI புதிய விதிமுறைகளின்படி, காப்பீட்டாளர்கள் மற்றும் டிபிஏக்கள் இப்போது மருத்துவமனையிலிருந்து தேவையான ஆவணங்களைச் சேகரிப்பார்கள், காப்பீடு செய்தவரிடமிருந்து அவற்றைக் கேட்க மாட்டார்கள்.
புதிய விதிமுறைகளின் படி, மருத்துவமனைகள் ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட தொகையை வசூலிக்க வேண்டும் மற்றும் Package-லிருந்து ஏதேனும் மாறுபட்ட தொகை இருந்தால் உடனடியாக TPA க்கு தெரிவிக்க வேண்டும். காப்பீட்டாளர்கள் தினசரி அடிப்படையில் மருத்துவமனையிலிருந்து பில்லிங் தொடர்பான தெளிவுபடுத்தலைப் பெற வேண்டும் மற்றும் டிஸ்சார்ஜ் செய்யப்படும் நாள் வரை விளக்கத்திற்க்காக காத்திருக்கக்கூடாது. மருத்துவமனை பில்லிங் போர்டல், தடையற்ற ஒப்புதல்களுக்கு, TPA அல்லது காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் இணைக்கப்பட வேண்டும் என்று நிபுணர்கள் கூறுகின்றனர். பேக்கேஜ் கட்டணங்களில் இருந்து ஏதேனும் மாறுபட்ட தொகை இருந்தால், மருத்துவமனை நோயாளியின் ஒப்புதலைப் பெற்று, அதிகமாக அவர் கையில் இருந்து செய்யப்போகும் செலவு குறித்து அவருக்குத் தெரிவிக்க வேண்டும்.
ஒவ்வொரு காப்பீட்டாளரும் 100% ரொக்கமில்லா க்ளெய்ம் செட்டில்மென்ட்டை அடைய வேண்டும் என்றும், திருப்பிச் செலுத்துவதன் (Reimbursement) மூலம் செட்டில் செய்யப்பட்ட க்ளைம்களின் நிகழ்வுகள் குறைந்தபட்சமாக இருக்க வேண்டும் என்றும் விதிவிலக்கான சூழ்நிலைகளில் மட்டுமே நடக்க வேண்டும் என்றும் ரெகுலேட்டர் அடிக்கோடிட்டுக் காட்டியுள்ளார்.
FY23 இல், மொத்த மருத்துவக் காப்பீட்டுக் கோரிக்கைகளில் 56% பணமில்லா பயன்முறையிலும், 42% திருப்பிச் செலுத்தும் முறையிலும், மீதமுள்ளவை பணமில்லா மற்றும் திருப்பிச் செலுத்தும் முறைகளின் மூலமாகவும் தீர்க்கப்பட்டன, Irdai இன் வருடாந்திர அறிக்கையின் தரவு காட்டுகிறது.
உண்மையில், இந்த ஆண்டு ஜனவரியில், பொது காப்பீட்டு கவுன்சில், அனைத்து காப்பீட்டு நிறுவனங்களுடனும் கலந்தாலோசித்து, "எங்கும் பணமில்லா" முயற்சியை அறிமுகப்படுத்தியது, இதில் காப்பீட்டுத் திட்டத்தின் கீழ் உள்ள பாலிசிதாரரும் அவரது குடும்ப உறுப்பினர்களும் எந்த ஆரம்பக் கட்டணமும் செலுத்தாமல் எந்த மருத்துவமனையிலும் அனுமதிக்கப்படுவார்கள். மற்றும் பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளின்படி காப்பீட்டாளர் பில் தொகையை டிஸ்சார்ஜ் செய்யப்பட்ட நாளில் செட்டில் செய்வார்கள். காப்பீடு செய்தவரின் நிகழ்நேர (Real time) சரிபார்ப்பு கோரிக்கையை விரைவாகத்தீர்க்க உதவும்.
தேசிய சுகாதார உரிமைகோரல் பரிமாற்றம் (National Health claims exchange) எனப்படும் அரசாங்கத்தின் புதிய டிஜிட்டல் தகவல் தளம், அடுத்த இரண்டு அல்லது மூன்று மாதங்களில் தொடங்கப்படும், இது கோரிக்கைகளை விரைவாகத் தீர்க்க உதவும். தளமானது மருத்துவமனைகள், காப்பீட்டாளர்கள் மற்றும் TPAக்கள் போன்ற அனைத்து பங்குதாரர்களையும் உள்ளடக்கும். மருத்துவமனைகள் போர்ட்டல் மூலம் மின்னணு முறையில் உரிமைகோரல்களைச் சமர்ப்பிக்க முடியும் மற்றும் காப்பீடு செய்தவரின் அனைத்து உடல்நலம் தொடர்பான தகவல்களும் போர்ட்டலில் பதிவேற்றப்படும். பரிமாற்றம் உரிமைகோரல் தகவல்களை டிஜிட்டல் முறையில் பகிர்ந்து கொள்ளும் மற்றும் காப்பீட்டாளர்கள் எந்த ஆவணமும் இல்லாமல் அவற்றைச் செயல்படுத்தலாம். முன் அங்கீகாரம் மற்றும் டிஸ்சார்ஜ் ஒப்புதலுக்கான நேரத்தைக் குறைக்கவும், எதிர்காலத்தில் கிளைம் செயலாக்கச் செலவுகளைக் குறைப்பதன் மூலம் காப்பீட்டு பிரீமியங்களைக் குறைக்கவும் இந்த போர்டல் உதவும். தற்போது, மருத்துவமனைகள் டிஸ்சார்ஜ் செய்வதற்கான இறுதி பில்களை அனுப்பிய பிறகு, சில நேரங்களில், 8 முதல் 10 மணிநேரம் வரை கூட, கோரிக்கைகளைச் செயல்படுத்த மருத்துவமனைகள் வெவ்வேறு தனியார் இணையதளங்களைப் பயன்படுத்துகின்றன. அனைத்து மருத்துவமனைகளும் போர்ட்டலில் சேர கட்டாயப்படுத்தப்பட்டால், இது புரட்சிகரமானதாக இருக்கும்.